بسمه تعالی

جامعه متخصصین مراقبت پرواز ایران در راستای ارتقای ایمنی و جلوگیری از تکرار سوانح مشابه رخ داده در دنیا قصد دارد مجموعه ای منحصر به فرد، ارزشمند ومصور با عنوان MAY DAY شامل 55 سانحه از سال 1960تا کنون که در بروز آنها خطاهای کنترلرهای هوایی دخیل بوده و توسط یکی از کنترلرهای فرودگاه مهرآباد در قالب پایان نامه کارشناسی ارشد (با عنوان بررسی خطاهای کنترلرهای ترافیک هوایی درمهمترین سوانح وهمجواریهای خطرناک جهان ازسال ۱۹۶۰) گردآوری و ترجمه شده را جهت استفاده و بهره برداری
کنترلرها ، خلبانان وسایر افراد یا نهادهای دخیل در سانحه ، در سایت جامعه بارگذاری نماید.

با مطالعه کامل این پایان نامه می توانید علاوه بر مطالعه وآگاهی از تمامی خطاهای رخ داده طی 60سال گذشته، آمار و نمودارهایی از پرتکرارترین خطاهای رخ داده تا کنون توسط کنترلرها را نیز مشاهده نمایید.

این مجموعه در 7 بخش اقدام به تقسیم بندی و گردآوری سوانح مشابه نموده است:

1- سوانح مربوط به باند (12سانحه) RUNWAY COLLISIONS-
2- برخورد پرواز کنترل شده به زمین (18 سانحه) CFIT-
3- برخورد میان آسمان (12 سانحه) MID AIR COLLISION-
4- شرایط بد جوی (7 سانحه) CONDITION BAD WEATHER –
5- ازدست رفتن کنترل هواپیما (2 سانحه) LOSS OF CONTROL-
6- سوخت (1 سانحه) FUEL-
7- همجواری نزدیک به سانحه(3 سانحه) NEAR MISS-

همچنین پس از بررسی نهایی ودسته بندی خطاهای رخ داده نتایج ذیل حاصل شده است:

1 – عدم رعایت قوانین و دستورالعملهای عملیاتی………………………… (53%)
2- عوامل انسانی ……………………………………………………………………. (18%)
3- ضعف مدیریت ………………………………………………………………….. (17%)

اگر کنجکاو هستید بدانید استفاده ازتلفن شخصی، سطح ضعیف زبان انگلیسی،خواب آلودگی یا خستگی کنترلر،اشتباهات فنی و سهوی کنترلر ، ضعف مدیریت و…چه سهم و درصدی از سوانح را بخود اختصاص داده اند می توانید این مجموعه را دنبال نمایید.

امید است با مطالعه سوانح گردآوری شده که با تلاشهای شبانه روزی در گردآوری ، ترجمه و تدوین توسط کنترلر ترافیک هوایی مهرآباد جناب آقای سید حسن شریفی همراه بوده نقش کوچکی در عدم تکرار چنین سوانحی در میهن عزیز اسلامیمان داشته باشیم.

سانحه (1-1) : Singapore Airlines Flight 006 – تایپه،تایوان – 2000
تاریخ سانحه: 31 OCT 2000
تعداد تلفات: 83 نفر
نوع هواپیما: B-747-400

خلاصه سانحه :
پرواز 006 خطوط هوایی سنگاپور یک پرواز برنامه‌ریزی شده هواپیمایی سنگاپور از فرودگاه چانگی سنگاپور به فرودگاه بین‌المللی لس آنجلس از طریق فرودگاه بین‌المللی چیانگ کایشک‌ در تایپه، تایوان بود. در 31 اکتبر 2000، در ساعت 23:18 به وقت محلی تایپه ، هواپیمای بوئینگ 412-747 که این پرواز را انجام می داد، در طی یک طوفان سعی کرد از باند فرودگاه بین المللی تایوان بلند شودکه با ماشین آلات ساختمانی در باند فرودگاه برخورد کرد و 83 نفر از 179 سرنشین آن کشته شدند. این اولین حادثه مرگبار با بوئینگ 747-400 بود. همچنین این اولین و تنها سقوط خطوط هوایی سنگاپورتا آن زمان بود که منجر به مرگ و میر می شد.

شرح سانحه:
در ساعت 23:00 به وقت محلی تایپه در 31 اکتبر 2000، هواپیما در طی باران شدید ناشی از طوفان Xangsane، هواپیما تاکسی خود را شروع ودر ساعت 23:15:22، برای برخاستن از باند 05L مجاز شد. پس از توقف 6 ثانیه ای، در ساعت 23:16:36، خدمه به جای باند اختصاص داده شده05L در باند 05R که برای تعمیر بسته شده بود شروع به تیک اف نمود. کاپیتان به درستی تصدیق کرد که نیاز دارد از باند 05L بلند شود، اما او خیلی زود و 215 متر زودتر چرخید ووارد باند 05R شد. باند 05R با موانع مسدود نشده بود زیرا بخشی از باند برای برگشت هواپیماهای ورودی به ترمینال فرودگاه استفاده می شد.
خلبان دو بار به برج مراقبت تایید داد که در باند صحیح بوده است. کنترلرها نمی‌دانستند که هواپیما واقعاً به باند اشتباه رفته است، زیرا فرودگاه فاقد رادار زمینی ASDE( یک رادار زمینی که به کنترلرهای زمینی ترافیک هوایی کمک می کند تا حرکات هواپیما را بر روی زمین نظارت کنند ) بود و هواپیما در زمان برخاستن از دید برج دور بوده است.

از آنجایی که دید در باران شدید ضعیف بود، خدمه پرواز متوجه نشدند که تجهیزات ساختمانی، از جمله دو بیل مکانیکی ، دو غلتک ، یک بولدوزر کوچک و یک کمپرسور هوا ، در باند 05R پارک شده اند. علاوه بر این، باند شامل موانع بتنی و گودال‌های متعدد بود. حدود 41 ثانیه بعداز شروع به تیک آف ، هواپیما با ماشین آلات برخورد کرد و به سه قطعه اصلی تقسیم شد. بدنه دو نیم شد و موتورها و ارابه فرود از هم جدا شدند. جرثقیل بال چپ هواپیما را پاره کرد و جت را مجبور کرد به زمین برگردد. دماغه به یک لودر برخورد کرد، با آتش بزرگ بعدی، بخش جلویی بدنه و بالها از بین رفتند.
79 نفر از 159 مسافر و 4 نفر از 20 خدمه در این حادثه جان باختند. بسیاری از کشته شدگان در بخش میانی هواپیما نشسته بودند. سوخت ذخیره شده در بال ها منفجر شد و آن بخش را سوزاند. ساعت 23:17:36 آژیر خطر به صدا درآمد. در مجموع 41 خودروی آتش نشانی، 58 آمبولانس، 9 واحد روشنایی و 436 پرسنل برای امدادرسانی به بازماندگان و اطفای حریق به محل اعزام شدند.
در ساعت 23:35 آتش سوزی مهار شد.از 179 سرنشین، 83 نفر کشته شدند، 39 نفر از جراحات جدی، و 32 نفر جراحات جزئی داشتند.

بررسی سانحه:
تحقیقات در مورد این سانحه توسط شورای ایمنی هوانوردی (ASC) تایوان انجام شد و گزارش نهایی در 24 آوریل 2002 صادر شد. در بخش «یافته‌های مرتبط با علل احتمالی» که به جزئیات عواملی که درسانحه نقش اساسی داشته‌اند، آمده است که خدمه پرواز با وجود داشتن تمام نمودارهای مربوطه، مسیر تاکسی را بررسی نکرده‌اند. در نتیجه نمی دانستند هواپیما به باند اشتباه وارد شده است. به محض ورود به باند اشتباه، خدمه پرواز از بررسی نمایشگربصری (PVD: para visual display) و نمایشگر اولیه پرواز
(PFD: primary flight display ) غفلت کرده بودند، که نشان می داد هواپیما در باند اشتباه وارد شده است. به گفته ASC ، این خطاها، همراه با رسیدن قریب الوقوع طوفان و شرایط بد آب و هوا، باعث شد خدمه پرواز هوشیاری موقعیتی خود را از دست بدهند و آنها را به تلاش برای بلند شدن از باند اشتباه سوق داد.
[بلافاصله پس از وقوع حادثه، جیمز بوید، سخنگوی خطوط هوایی سنگاپور در لس آنجلس، اظهار داشت که هیچ تلفاتی در این سانحه رخ نداده است! ]

گزارش ASC ، توسط وزارت حمل و نقل سنگاپور، خطوط هوایی سنگاپور و فدراسیون بین المللی انجمن های خلبانان خطوط هوایی (IFALPA) بحث برانگیز شد.

مقامات سنگاپور اعتراض کردند که این گزارش شرح کاملی از این حادثه ارائه نمی‌کند و ناقص است، زیرا به نظر می‌رسد مسئولیت این حادثه عمدتاً بر عهده خدمه پرواز SQ006 گذاشته شده است، در حالی که سایر عوامل مؤثرنادیده گرفته شده‌اند. تیم سنگاپور که در این تحقیق شرکت کرد، بیان کرد که نور و علائم فرودگاه مطابق با استانداردهای بین المللی نیست. برخی از چراغ های بحرانی از بین رفته بودند یا کار نمی کردند. هیچ مانع یا علامتی در ابتدای باند بسته شده نبود که به خدمه پرواز هشدار دهد که در باند اشتباهی هستند. تیم سنگاپور بیان کرد که به این دو عامل وزن کمتری نسبت به آنچه که مناسب آن بود داده شد، زیرا چند روز قبل از این سانحه ، خدمه پرواز دیگری نیز تقریباً همین اشتباه را مرتکب شده بودند و از باند 05R برای بلند شدن استفاده کردند.

شرکت هواپیمایی سنگاپور نیز پس از انتشار گزارش ASC بیانیه ای صادر کرد و در بیانیه خود، نکاتی را که توسط بازرسان سنگاپور مطرح شد تکرار کرد و افزود که کنترل ترافیک هوایی (ATC) از دستورالعمل خود پیروی نکرده است وعلیرغم اینکه قادر به دیدن هواپیما نبود مجوزتیک آف پرواز SQ006 را صادر کرده است . خطوط هوایی سنگاپور همچنین تصریح کرد که نمایشگر بصری (PVD) فقط برای شناسایی باند در حال استفاده طراحی نشده بلکه هدف اصلی کمک به خدمه پرواز برای حفظ خط مرکزی باند در دید ضعیف است.

جان ویگانز، یکی از بازمانده‌های سقوط، در مقاله‌ای در USA Today اظهار داشت که خدمه نتوانستند به مسافران کمک کنند تا از هواپیما فرار کنند، زیرا آنها از ترس بی حرکت شده بودند یا درانجام دستورالعملهای اضطراری صلاحیت نداشتند. استریت تایمز گزارش‌هایی از نجات جان مسافران توسط مهمانداران هواپیما منتشر کرد. در یکی از اخبار روزنامه آمده است که یک مهماندار هواپیما ابتدا ازسانحه نجات یافت، اما او برگشت و وارد هواپیما شد تا مسافران را نجات دهد و جان خود را ازدست داد.

ابعاد حقوقی سانحه:
پس از انتشار گزارش شورای ایمنی هوانوردی ASC تایوان، دادستان عمومی تایوان از خدمه پرواز SQ006 خواستند تا برای بازجویی به تایوان بازگردند و خدمه سه نفره موافقت کردند. در آن زمان شایعاتی وجود داشت مبنی بر اینکه ممکن است خلبانان در تایوان بازداشت شده و به سهل انگاری متهم شوند. IFALPA قبلاً اعلام کرده بود که در صورت تعقیب کیفری خدمه پرواز SQ006، به اعضای خود در مورد مشکلات پرواز در تایوان توصیه هایی خواهد کرد. دادستان ها اتهامی را مطرح نکردند و خدمه پرواز مجاز به ترک تایوان شدند.
علیرغم تصمیم دادستان عالی تایوان مبنی بر عدم پیگرد قانونی خلبانان برای سه سال اول پس از سقوط، خطوط هوایی سنگاپور متعاقبا خلبان و کمک خلبان در گیر در سانحه را اخراج کرد.

خطوط هوایی سنگاپور چند روز پس از حادثه به هر نجات یافته سانحه 5000 دلار کمک مالی فوری ارائه کرد. همچنین 400000 دلار به خانواده های هر یک از کشته شدگان پیشنهاد داد. با این حال، بیش از 30 نفر ازبازماندگان و خانواده های قربانیان این پیشنهاد را رد کردند و از خطوط هوایی سنگاپور برای دریافت خسارت بیشتر شکایت کردند. چهل پرونده قضایی علیه خطوط هوایی سنگاپور در سنگاپور و بیش از 60 پرونده حقوقی مسافر در ایالات متحده ثبت شد ودر نهایت تمام دعاوی خارج از دادگاه حل و فصل شد.

جهت مشاهده سانحه شماره دو از لینک زیر استفاده کنید

بررسی سوانح هوایی، سانحه شماره دو فرودگاه لینیت ایتالیا پرواز شماره 686