بررسی سانحه شماره ۴

92

سانحه شماره ۴ : Aeroflot Flight 3352 – فرودگاه اومسک،روسیه – 1984
تاریخ سانحه: 11 OCT 1984
تعداد تلفات: 174 نفر
نوع هواپیما :TU 154

خلاصه سانحه:
Aeroflot Flight 3352 یک پرواز خطوط هوایی ایرفلوت با نوع توپولف Tu-154 در مسیر داخلی از کراسنودار به نووسیبیرسک بود که یک فرود میانی در اومسک داشت. این هواپیما هنگام فرود در فرودگاه اومسک در روز پنجشنبه، 11 اکتبر 1984، با خودروهای تعمیر و نگهداری در باند فرودگاه برخورد کرد و 174 سرنشین و چهار خدمه آن کشته شدند. در حالی که زنجیره ای از اشتباهات در عملیات فرودگاه منجر به این حادثه شد، علت اصلی سانحه به خواب رفتن یک کنترلر ترافیک هوایی در حین انجام وظیفه بود. از سال 2022، این مرگبارترین سانحه هوایی در خاک روسیه باقی مانده است. این تراژدی به مدت بیست سال مخفی نگه داشته شد، تا اینکه در سال 2004، Komsomolskaya Pravda علت سانحه را طی مقاله ای فاش کرد.

شرح سانحه:
پرواز Aeroflot Flight 3352 در هوای بد به اومسک نزدیک می‌شد. باران ملایم، دید 3 کیلومتر با پوشش ابری با ارتفاع 330 پایی . در ساعت 5:00 صبح به وقت محلی، پرواز 3352 در حال آماده شدن برای فرود در فرودگاه اومسک، هنگامی که با فرودگاه تماس گرفت، برای تقرب مجاز شد.
در ساعت 5:20 صبح، به دلیل نگرانی از اینکه ادامه بارندگی باعث لغزنده شدن باند فرودگاه شود، خدمه تعمیر و نگهداری زمینی فرودگاه درخواست کردند تا باند فرودگاه را خشک کنند. کنترلرزمینی 23 ساله اجازه داد و بلافاصله بعد از آن به خواب رفت و در این روند فراموش کرد که هشدار “باند فرودگاه اشغال شده” ( runway occupied )را روشن کند. طبق مقررات فرودگاه، این رویه هرگز نباید اتفاق می‌افتاد و اجازه بسته شدن و انجام تعمیرات در باند فرودگاه می‌بایست تنها توسط کنترلراصلی که غایب بود داده می‌شد.
خدمه تعمیر و نگهداری، طبق روال معمول فرودگاه، با سه وسیله نقلیه به باند فرودگاه وارد شدند. سپس به نقض قوانین ایمنی در حین انجام وظایف خود اقدام نمودند، بدین صورت که تمام وسایل نقلیه آنها که باید چراغ های چشمک زن بالای خود را به طور مداوم روشن می‌کردند توسط کارگران تعمیر و نگهداری بدلیل روشنایی بیش از حد فقط تا زمان شروع و پس از اتمام کار روشن نگه داشته شدند.
این اقدام باعث شد که خلبانان نتوانند وسایل نقلیه روی باند را ببینند. در مقابل، خدمه باند فرودگاه، Tu-154 را دیدند که به سمت آنها می‌آمد و چراغ فرود آن نیز روشن بود. آنها سه بار تلاش کردند تا با کنترلر زمینی در مورد چراغ های باند تماس بگیرند، اما هیچ پاسخی دریافت نکردند .
حوالی ساعت 5:36 صبح، پرواز 3352 از کنترلر تقرب درخواست مجوز فرود کرد. درخواست دو بار مخابره شد. خلبانان متوجه خطوط مبهم روی باند فرودگاه شدند و می‌خواستند موانع را دوباره بررسی کنند. کنترلر تقرب وضعیت باند فرودگاه را که ظاهرا خالی بود، تأیید کرد، سپس سعی کرد با کنترلرزمینی تماس بگیرد اما پاسخی دریافت نکرد. او متعاقباً با کنترلر در رادیو داخلی تماس گرفت و پاسخ نامفهومی دریافت کرد که شبیه «…bodna» بود. که در زبان روسی به معنای «svobodna» به معنای «آزاد» است. کنترلر تقرب علی رغم اینکه نمی‌توانست باند فرودگاه را ببیند و باید پرواز را تا بررسی مجدد وضعیت باند در هوا نگه می‌داشت، مجوزفرود را صادر کرد. هم کنترلر زمینی و هم کنترلراصلی می‌توانستند باند فرودگاه را ببینند، اما اولی در خواب بود، و دومی به دلیل کمبود نیروغایب بود.
در ساعت 5:38 صبح، پرواز از حداقل ارتفاعی که خدمه پرواز می‌توانستنداز فرود منصرف شوند، عبور کرد. این هواپیما با سرعت عادی 130 نات فرود آمد. هنگام نشستن، خدمه پرواز مجموعه ای از وسایل نقلیه خشک کن را دیدند و سعی کردند هواپیما را بچرخانند، اما نتوانستند از برخورد جلوگیری کنند. هواپیما با کامیون هابرخورد کرد و هفت تن سوخت کامیونها و مخزن سوخت هواپیما مشتعل شد. هواپیما واژگون شد و تکه تکه شد. شکستگی فاجعه بار مخازن سوخت باعث شد تا سوخت در حال سوختن به داخل بدنه نشت کند و همه مسافران به جز یک نفر در آتش بسوزند. بخش کابین خلبان جدا شد و از کنار خودروهای در حال سوختن عبور کرد. این بخش آسیب جدی ندید و هر چهار خدمه جان سالم به در بردند. چهار خدمه تعمیر و نگهداری زمینی بلافاصله در داخل وسایل نقلیه کشته شدندویک نفر جان سالم به در برد.

بررسی سانحه:
تحقیقات ایالتی به این نتیجه رسید که این سانحه ناشی از زنجیره ای از اشتباهات ناشی از سهل انگاری کنترلرهای ترافیک هوایی و همچنین نافرمانی از مقررات اولیه نگهداری و ایمنی فرودگاه بوده است. کنترلرزمینی مستقیماً مسئول شناخته شد، زیرا در حین کار به خواب رفت و بنابراین به سؤالات حیاتی پاسخ نداد. او همچنین به کامیون های خدماتی اجازه داد تا روی باند فرودگاه حرکت کنند و باند فرودگاه را “اشغال شده” علامت گذاری نکرد.
هیچ خطای خلبان یا نقص هواپیمایی یافت نشد. وزن و تعادل هواپیما در حد استانداردهای تعریف شده آن بود. به دلیل دید ضعیف، خدمه نتوانستند موانع موجود در باند فرودگاه را تشخیص دهند. در حالی که آنها تردیدهای منطقی در مورد اشغال بودن باند فرودگاه داشتند، اما با اطمینان کنترلر تقرب این تردیدها برطرف شد. خدمه فقط چند ثانیه فرصت داشتند تا از برخورد روی زمین جلوگیری کنند. آنها اقدام گریز انجام دادند، اما نتوانستند هواپیما را نجات دهند .بنابراین آنها از هر گونه تقصیری مبرا بودند.کنترلربرج و تقرب افراد حرفه‌ای و با تجربه ای با حداقل 10 سال سابقه بودند ولی کنترلر زمینی 23 ساله بی تجربه بود. او ظاهراً در روزهای قبل از حادثه به اندازه کافی نخوابیده بود و مجبور بود از دو فرزند خردسال خود مراقبت کند.رسیدگی رسمی به پرونده تنها سه ماه پس از حادثه صورت گرفت. بیشتر وقت صرف شناسایی قربانیان و یافتن بستگان آنها شد. همه متهمان و وکلای آنها تهدید شده و تحت تدابیر شدید امنیتی به جلسات دادگاه منتقل شدند.

ابعاد حقوقی سانحه:
کنترلر زمینی به دلیل سهل انگاری به 15 سال حبس محکوم شد و در زندان خودکشی کرد . مدیرعملیات نیز به 15 سال حبس ، کنترلر تقرب به 13 سال و رئیس تعمیر و نگهداری فرودگاه به 12 سال زندان محکوم شدند. هر سه به احکام خود اعتراض کردند، اما فایده ای نداشت.

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *