بسمه تعالی

بررسی رویداد(شماره 3) نزدیک به سانحه شیزوکا، ژاپن ،سال 2001

درادامه بررسی سوانح و رویدادهایی که کنترلرهای ترافیک هوایی دربروز آنها نقش داشته اند به بررسی سومین رویداد از مجموعه MAY DAY برگرفته از پایان نامه ” بررسی خطاهای کنترلرهای ترافیک هوایی درمهمترین سوانح وهمجواریهای خطرناک جهان ازسال ۱۹۶۰ “.
می پردازیم. علاقمندان میتوانند ویدئوی این رویداد را با عنوان ذکر شده ویا لینک ذیل ازیوتیوب تماشا نمایند .
https://www.youtube.com/watch?v=4Y9m4jUDlws

نکات مهم این رویداد:
1-اهمیت آموزش و مربی آموزشی در آموزش درست و کم خطر کنترلر(درآموزش OJT)
2-اهمیت نقص دستورالعمل های حیاتی عملیاتی
3-نقش مشابهت شماره پروازها دربروز خطا و سانحه
4-اهمیت توجه مربی آموزش به ظرفیت کنترلرتحت آموزش
5-اهمیت نقش عوامل انسانی دربروز خطا (بیان اشتباه یک شماره پرواز بجای شماره پروازدیگر)
6-نقش نواقص ومحدودیتهای رادیویی در بروز سوانح
7- اهمیت بستن کمربند در تمام طول پرواز
8-اهمیت زمان در اصلاح بموقع دستورالعمل ناقص توسط ICAO
9- ابعاد حقوقی زمانبر(9 سال) ونهایتا مجرم شناخته شدن کنترلرها حتی با عدم بروزسانحه

عنوان رویداد(شماره 3): – Japan Airlines mid-air incidentشیزوکا، ژاپن- 2001
تاریخ رویداد: 31 JAN 2001
تعداد تلفات: 0 نفر
نوع هواپیما: B-747 و DC-10
طبقه: NEAR- MISS

خلاصه رویداد:
در 31 ژانویه 2001، یک B-747 با شماره پرواز JAL907 متعلق به خطوط هوایی ژاپن، که از فرودگاه هاندا ژاپن به فرودگاه ناها، اوکیناوا در حرکت بود، به سختی از برخورد هوایی با پرواز JAL958 همان شرکت هواپیمایی ژاپنی، که یک DC-10 بود در مسیر فرودگاه بین المللی Gimhae، کره جنوبی، به فرودگاه بین المللی ناریتا، ژاپن جلوگیری کرد. این حادثه به علت اشتباهات کنترلر کارآموز ترافیک هوایی و مربی آموزشی اتفاق افتاد.

شرح رویداد:
پرواز 907 که یک B-747 بود فرودگاه بین المللی هاندا توکیورا در ساعت 15:36 به وقت محلی به مقصد فرودگاه ناها با 411 مسافر و 16 خدمه ترک کرد.
پرواز 958 (DC10) نیز از فرودگاه بین المللی Gimhae به مقصد فرودگاه بین المللی ناریتا با 237 مسافر و 13 خدمه برخاست. طبق برنامه پروازها، قرار بود هر دو هواپیما با ارتفاع 2000 فوتی از روی یکدیگر عبور کنند.
20 دقیقه پس از برخاستن پرواز907 از فرودگاه هاندا ، هنگامی که مهمانداران شروع به سرو نوشیدنی در پرواز کردند، سیستم جلوگیری از برخورد (TCAS) پرواز 907 که به سمت 39000 پایی صعود می کرد با یک دستورالعمل “CLIMB” به صدا درآمد . پرواز 958 نیز در ارتفاع 37000 فوتی پرواز می کرد وTCAS هر دو هواپیما به درستی کار می کردند. با این حال، خدمه پرواز دستورالعمل های متناقضی را از کنترلر مرکز کنترل منطقه توکیو دریافت کردند. پرواز 907 از دستور کاهش ارتفاع صادر شده توسط کنترلر(بر خلاف دستور TCAS) پیروی کرد در حالی که پرواز 958 طبق دستور TCAS کاهش ارتفاع داد ، که در نتیجه هواپیماها در مسیر برخورد باقی ماندند.
کارآموز 26 ساله ، ده پرواز دیگر را نیز در زمان این رویداد کنترل می کرد. در ساعت 15:54 کارآموز قصد داشت به پرواز 958 بگوید که کاهش ارتفاع دهد که اشتباها شماره پرواز 907 را بیان کرد. وقتی کارآموز متوجه شد که پرواز 958 به جای پایین آمدن در یک ارتفاع (کروز)حرکت می کند، از 958 خواست که به راست بپیچد که پیام به خلبان 958 نرسید. مربی آموزشی کارآموز، (با ذکر شماره پرواز اشتباهی که وجود خارجی نداشت) به پرواز 957 ! دستور داد تا صعود کند که البته قصدش پرواز 907 بود .
این هواپیماها هنگامی که در مجاورت بصری قرار گرفتند با استفاده از مانورهای گریز از برخورد از سانحه جلوگیری کردند و از فاصله 135 متری همدیگر گذشتند.(135 برای دوهواپیما که با سرعت بسیار بالای کروز مسیر یکدیگر را قطع میکنند(CROSSING LEVEL) بسیار ناچیز است)
هفت مسافر و دو خدمه هواپیمای 747 مجروح شدند. علاوه بر این، 81 مسافر و 10 خدمه جراحات جزئی گزارش کردند. برخی از مسافران بدون کمربند ونیز مهمانداران و گاری‌های نوشیدنی به سقف برخورد کردند و برخی از پوششهای سقف را از جای خود کندند. بیشتر جراحات وارده به سرنشینان شامل کبودی بود. این مانور باعث شکسته شدن پای یک زن 54 ساله شد. علاوه بر این، یک چرخ دستی نوشیدنی داغ نیز ریخته شد و برخی از مسافران را سوزاند. هیچ مسافری در DC-10 صدمه ندید. پرواز 907 به هاندا بازگشت و در ساعت 16:45 فرود آمد. شرکت هواپیمایی ژاپن ایرلاین برای مسافران 747 نامه عذرخواهی فرستاد.
کمیسیون بررسی سوانح هواپیما و راه آهن ژاپن در گزارش خود در مورد این حادثه که در ژوئیه 2002 منتشر شد از سازمان ایکائو خواست که توصیه نمایند دستورالعمل TCAS همیشه بر دستورالعمل های ATC اولویت داشته باشد. ( در اول ژوئیه 2002 نقص همین دستورالعمل سبب برخورد دو هواپیمای T154و B757 برفراز اوبرلینگن آلمان شد ) توصیه مشابهی سه ماه بعد توسط سازمان بررسی سانحه آلمان (BFU) پس از برخورد هوایی اوبرلینگن ارائه شد. ایکائو این توصیه ها را پذیرفت و مقررات خود را در نوامبر 2003 اصلاح کرد.

ابعاد حقوقی رویداد:
در ماه مه 2003، پلیس توکیو گزارشی تحقیقاتی در مورد کارآموز ATC، مربی آموزشی ATC وخلبان پرواز 907 انجام داد و آنها را به سهل انگاری حرفه ای متهم کرد. در مارس 2004، دادستان، کارآموز ومربی ATC را به دلیل سهل انگاری حرفه ای متهم کرد. مربی وکارآموز 30و35 ساله، در دادگاه منطقه توکیو در سال 2004 نسبت به اتهامات خودتبرئه شدند. در همان سال وکیل آنها گفت که مسؤولیت این رویداد با خلبانان هواپیماست.
تا 16 نوامبر 2005، 12 دادگاه برگزار شد. دادستان استدلال کرد که دو متهم در جدایی مناسب دو هواپیما کوتاهی کرده اند، دستورالعمل های صادر شده نامناسب بوده ومربی نتوانسته اشتباه کارآموز را تصحیح کند. در دفاع استدلال شد که عدم وجود جدایی لزوما منجر به همجواری نمی‌شد، دستورالعمل‌های صادر شده مناسب بودند، رویه TCAS مشکل داشت، و Computer Navigation Fix) CNF) داده‌های معیوب داشت.
در سال 2006، دادستان ، کارآموز، که در آن زمان 32 ساله بود، را به ده سال زندان و مربی آموزشی 37 ساله را به 15 سال زندان محکوم کرد. در 20 مارس 2006، دادگاه حکم داد که این دو نفر در این اتهام مجرم نیستند. دادگاه اعلام کرد که کارآموز نمی‌توانست حادثه را پیش‌بینی کند واعلام اشتباه شماره‌های پرواز رابطه علت و معلولی با این حادثه ندارد. قاضی و رئیس دادگاه گفتند که تعقیب کنترلرها و خلبانان در این مورد “نامناسب” (unsuitable) خواهد بود. دفتردادستان عمومی منطقه توکیو در 31 مارس به دادگاه عالی توکیو درخواست تجدید نظر داد. در همان سال، دولت ژاپن موافقت کرد که به خطوط هوایی ژاپن و بیمه آتش سوزی دریایی مجموعاً4/82 میلیون ین بپردازد تا غرامت رویداد نزدیک به سانحه را جبران کند.

در 11 آوریل 2008، در دادگاه تجدید نظر، دادگاه بالاتر این تصمیم را لغو کرد و کنترلرها را مجرم شناخت. قاضی رئیس، کارآموز را به 12 ماه حبس، ومربی را به 18 ماه حبس، و هر دو مجازات رابه مدت 3 سال تعلیق کرد.وکلایی به نمایندگی از کنترلرها درخواست تجدید نظر کردند، اما سرانجام محکومیت ها در 26 اکتبر 2010 توسط دادگاه عالی تایید شد.

در صورت تمایل می توانید بررسی سانحه شماره دو را از طریق لینک زیر مشاهده نمایید.

بررسی سوانح هوایی، سانحه شماره دو فرودگاه لینیت ایتالیا پرواز شماره 686